第306医院探讨采血管与检验质量保证

  近年来,随着检验科仪器设施的自动化、现代化、检验科质量管理以及人员素质的提高,检验分析中和分析后的质量上的问题发生较少,而分析前质量上的问题明显地增加, 多项研究指出分析前误差大约占总误差的46 %～85 %, 分析后期产生的误差占总误差的18.5 %～47 %, 分析中产生的误差占总误差的15 %左右。在分析前误差中, 大约80 %是样本采集的质量上的问题, 因此, 确保标本采集质量很重要。血液标本的采集是检验标本采集中最多也是最重要的工作, 对检验结果影响显著, 采血管是血液标本采集质量中的主要环节, 为降低标本采集中采血管的质量问题,

  近年来, 多数医院使用真空采血管采集血液样本, 使血液标本的采集质量有显著提高, 但是真空采血管本身质量参差不齐, 在使用中可存在一些质量问题。

  生产工艺与质量保证真空采血管主要由试管、帽盖、管内涂层、分离胶、促凝物质、抗凝剂等组成, 其各部分的制造质量均可影响血液采集质量。1.1.1 试管质量与检验质量 制造试管的基础材料要求比较高, 需要具有相当高的硬度、高透明度、不易破损、尽可能低的透气率和透水率。玻璃虽然透明度高、硬度大, 但是易破碎, 在采血、运送以及离心过程中破碎而导致血液标本流失, 引起医患纠纷,目前已基本不予采用。氯化聚乙烯(PEC)材料是过去制造试管常使用的材料, 其成本较低, 可达到硬度要求, 但是其透水率和透气率较高, 真空衰减较快, 不但缩短了保质期, 还使抽血量减少, 尤其是抗凝管对采血量要求高度准确, 当采血量减少时会极度影响检测结果。同时, 由于其透水率较高, 试管内所加入的抗凝剂水分会逐步漏出, 使抗凝剂体积与血液体积的比例下降,检测结果受一定的影响。但是, 为降低成本, 目前国内外大量厂家仍使用PEC 材料生产试管。聚对苯二甲酸乙醇酯(PET)是目前一些优质试管的主要材料, 在硬度、透气率、透水率以及透明度等方面均优于PEC 材料, 是将来发展的主流趋势。国内如广东阳普公司, 全部使用PET 材料制造试管。由于PET 基材完全依靠进口, 成本较高, 所以目前多数厂家尚未使用。聚萘二甲酸乙醇酯(PEN)是目前所发现制造试管的最好材料, 其硬度和透明度接近玻璃, 透水率和透气率极低, 但因成本太高, 目前尚无生产。

  试管内膜涂层与检验质量试管内部的菲薄涂层主要是避免血液直接与管壁接触, 增强其光洁性, 改善血液与试管壁的相容性。管壁内涂布物主要是16 ～18 个碳烷基材料, 依据试管的不同用途使用的内涂层材料也有所差别。常规无抗凝剂的血清管所涂布的材料为16 个碳烷基, 带有负电荷, 可以诱发血小板聚集、释放等反应, 加速血液凝固;肝素抗凝管主要用于血浆的检测, 其涂布物质为16 ～18 个碳烷基的混合物, 基本为零电荷, 不影响血液内环境, 可维持血液稳定;提供全血试验的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管, 可保持血液细胞的原生性, 使其形态不受影响。因为红细胞表面带负电荷, 因此涂层物质带微弱负电荷, 使血液细胞之间保持距离,不聚集成团。如果管内壁涂层不过关或者涂布质量不佳, 可以使血液出现挂壁现象, 离心后管内有细小血凝颗粒甚至血凝块, 在自动加样时出现堵针、吸取样本不够, 导致检验结果不准确, 甚至发生仪器故障停机等严重问题。如果EDTA 或者枸橼酸钠抗凝管内的涂布材料带正电荷, 将使血液易于发生凝固,严重影响检验结果。

  管帽与检验质量管帽必须要有相当大的硬度, 能够严密封闭试管, 不出现漏气漏水, 还要有足够的韧性, 穿刺取样针时可以顺利进出, 拔针后针眼能够迅速封闭, 不漏血、漏气, 人工开盖和盖盖易于操作等。管帽的主要基材是改性庚基橡胶, 适当添加硬度物质如陶瓷粉末等, 使交联度恰到好处。如果配方不恰当, 太硬时则穿刺不顺利, 开盖、盖盖困难;太软则漏气、漏水, 密封不严, 有的还会出现掉屑, 堵塞加样针, 造成严重的检验误差。有的制造厂商为了减少相关成本, 使用天然橡胶或者合成去异戊基二烯橡胶作为管帽材料, 其纯度较差, 易出现析出物污染血液, 使检验结果出现误差。

  分离胶与检验质量血液放置过程中血清会受到血液细胞的影响, 如放置时间过长时血糖被红细胞分解导致血糖降低;溶血污染血清会使很多项目检验结果产生误差, 血细胞会析出或者利用很多酶类物质, 使其检验结果不准确。分离胶的作用是将血清与血细胞分开, 加入分离胶后, 及时离心,血清和血细胞分开, 中间隔离一层分离胶, 可避免以上问题的发生。分离胶是一种触变体物质, 为α-烯烃无水马来酸等的混合体, 该物质在常态下为弹性体, 在遇到很多压力、较高温度和一定剪切力时会变成油体, 其比重为1.05 , 介于血清(1.03)和血细胞(1.08)之间, 当抽血后进行离心处理时, 分离胶遇到压力, 变成油体, 介于血清与血细胞之间, 离心结束后, 压力消失又变回弹性体, 将血清与血细胞阻隔。若分离胶质量不过关, 在应用之前遇到较高温度就会使其分子变性, 离心后无法回到弹性体状态, 导致血液污染并发生堵针现象, 影响检验质量。

  促凝物质与检验质量促凝剂的作用是加快血液凝固, 使检验报告时间提前, 有利于达到急诊检验和当前医师、患者对检验科快速、优质、高效的要求。目前, 绝大多数血清管都加入了一定的促凝物质。1 ～3 μm 的胶石粉微球就是促凝物质中的一种, 为尖锐如石头硬的微粒, 能刺激血小板发生凝集、释放等功能, 加快血液凝固, 但其颗粒较大, 与血小板大小近似, 可以刺破红细胞发生溶血。目前, 比较好的制造厂家(比如国内广东阳普公司)使用多级电荷诱导的纳米微球作为促凝剂, 其颗粒小、促凝效率高、血液凝集速度快, 颗粒呈圆形, 不会破坏红细胞引起溶血。

  真空采血管的种类一是按照试管管帽的颜色来区分, 二是按照不同实验要求做分类。

  按照管帽颜色分类不同管帽颜色的试管所采集血液的用途不同, 管内添加剂也不一样, 一般用国际标准标记管帽颜色, 这样做才能够使各家医院使用基本一致的管帽标记, 血液在各家医院间运送检查也不会产生差错。但是, 近年来由于各家医院在做自己的检验信息系统(LIS)时, 部分医院为了区分医院内不同实验室采用不一样颜色标记管帽, 在不同仪器系统上设定不同的颜色, 使管帽颜色非常混乱, 生产厂商也难以适从, 易发生差错。

  按照不同实验要求分类(1)普通干燥管 既无抗凝剂也无促凝剂, 血液自行凝固后分离血清,通常用于生化检测。(2)促凝剂管 管内有促凝物质, 可以使血液更快地凝固, 分离血清, 适于急诊快速检测生化项目。(3)分离胶加促凝剂管 不但可以更快地凝固分离血清, 而且分离胶可以将血清和血细胞分隔开, 既适合急诊快速检测, 也可放置较长时间检测。(4)EDTA 抗凝管 能够较好地保持血细胞形态, 适于做血液常规即血细胞计数和分类检测。(5)枸橼酸钠抗凝管 适于分离血浆做凝血功能实验。(6)肝素抗凝管 能够适用于分离血细胞和血浆, 如果要用血浆来做生化等项目, 则可以采血后立即离心分离, 达到更快检测的目的;分离血细胞可以做T 淋巴细胞亚群等实验。(7)其他特殊抗凝剂或添加剂的试管 如加入抑肽酶的试管用于小分子肽类激素的检测, 加入氟化钠的试管可抑制葡萄糖分解用于血糖检测等。

  尽管大多数医院已经全面使用真空采血管, 但是有一些小医院还在使用非真空采血管。非真空采血管主要有两类, 一是玻璃管, 二是塑料管。其使用和需要注意的几点如下。需要自配试管盖 非真空采血管没有盖子, 有些实验需抗凝血时必须加盖, 这就要另购买相应大小的塑胶盖。2.2 容易洒漏血液 采血时要将试管竖立在试管架上, 倾斜会导致血液洒漏, 不利于生物安全防护。在运送途中, 摔倒、过强振摇等易导致血液洒漏, 造成没有办法挽回的损失。容易破碎破裂 玻璃管在采血、运送以及离心处理时容易破碎, 造成血液丢失。塑料管容易破裂,特别是有的塑料管质量较差, 离心时即发生裂口, 导致血液丢失。容易凝固 自制的抗凝管容易发生血液凝固,使实验没有办法进行, 血液标本作废。其原因有:抗凝剂加入量不够或加入抗凝剂后关盖不严使抗凝剂漏出而致标本量不足或采血时混匀动作未达到一定的要求等。容易污染 非真空采血管没有盖子, 放置时间比较久时难免掉入灰尘、细菌、生长霉菌等, 造成检验误差。不易保存 一般来说, 已进行检测验证的血液标本需要保存5 ～7d , 以备复查。由于没盖子, 血液中的水分会逐步蒸发, 使复检结果不准确。