618福利来袭：超声引导四肢神经阻滞技术交流群大咖答疑系列（二）

  在6月2日举行的“超声引导四肢神经阻滞”主题直播盛宴中，我们收到了众多关于神经阻滞技术的热情提问。虽然直播期间我们尽力解答了大家的问题，但仍有部分问题未能及时给出详细回复。为此，我们特别组织了梅伟教授团队的4位青年技术骨干，对这样一些问题进行了深入的研究和整理，并由王云教授和梅伟教授亲自审阅把关，最终形成答案分期公布，希望能为大家在超声引导四肢神经阻滞的学习和实践中提供帮助。本期将公布如下16个问题，其余问题敬请期待，请持续关注。

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  答：1.学习相关基础解剖和超声解剖。2.观看相关阻滞的操作视频。3.多做一些超声引导动静脉穿刺，提高手眼协调能力。4.第一次最优选择体型适中的年轻患者、解剖结构会比较清晰。5.轻度镇静下实施阻滞，注意与患者的交流，患者出现不适感时及时退针、分析原因后再行穿刺。6.注意无菌操作。

  问题二：上肢和下肢神经阻滞局部的麻醉浓度和镇痛浓度分别是多少比较合适？

  答：以罗哌卡因为例，成年人上下肢神经阻滞，麻醉浓度可用0.4％～0.5％，镇痛浓度0.2％以下。

  答：我们科目前未常规使用布比卡因脂质体注射液。美国食品药品监督管理局已批准布比卡因脂质体注射液用于局部浸润和肌间沟臂丛阻滞，其中局部浸润的最大剂量是266mg，肌间沟臂丛阻滞的最大剂量是133mg。

  问题四：经常平面内看到针无回血，短轴看不到针尖，超声下动静脉穿刺有什么技巧吗？怎么样提高一次性成功率？腰丛和骶丛穿刺技巧？哪个入路更好掌握？

  答：1.超声引导动静脉穿刺，采用平面外入路会更容易上手。操作时，先扫描血管走行，定好穿刺部位后，把血管放在图像中间，用平面外技术进行穿刺，在穿刺过程中不一定非要追求针尖显影，能够最终靠组织运动来间接判断针尖位置。当针尖进入血管后就会清晰显影。平面内穿刺时看到针无回血，可能是针跟血管不在同一平面内，也可能是血管内膜还没有被穿透。2.腰丛和骶丛属于深部神经阻滞，难度相对高一点，建议在掌握浅部神经阻滞技巧后再行操作，并推荐联合超声和神经刺激仪进行穿刺。穿刺入路的选择，应该要依据自己对不同入路的熟悉程度和病人情况来综合判断。

  答：神经阻滞在疼痛治疗中的最大的目的是缓解疼痛、改善血液循环、减轻炎症、治疗疼痛性疾病。而在手术麻醉中，神经阻滞的目的是围手术期麻醉镇痛。疼痛治疗更多地用于门诊或疼痛科病房，针对特定疼痛区域进行及时有效的治疗。而手术麻醉中的神经阻滞是在手术室中进行的，通常与手术过程同步。疼痛治疗可能会使用局部配合糖皮质激素或神经营养类药物，以提供更持久的疼痛缓解。手术麻醉通常使用较高浓度的局部，以确保在手术期间提供足够的镇痛效果和肌松要求。疼痛治疗更注重药物的小容量精确注射和长期疼痛管理策略，手术麻醉则需要快速、准确地达到区域麻醉的效果，确保手术的顺利进行。疼痛治疗更关注长期的疼痛缓解和生活品质的改善。手术麻醉主要关注手术过程中的舒适度和围手术期镇痛。疼痛治疗的并发症管理可能更侧重于药物的长期副作用和神经损伤的风险。手术麻醉则更侧重于术中也许会出现的呼吸、循环问题和确保患者安全。

  问题六：经尿道前列腺癌电切除术，椎管内麻醉有时会有闭孔神经反射，怎么办？是在椎管内麻醉的基础上加闭孔神经阻滞吗？是做单侧还是双侧阻滞？如果做闭孔神经阻滞是做前入路还是后侧入路，哪个入路效果会好一些？

  答：闭孔神经是由第2至第4腰神经前支的前股组成。行椎管内麻醉并不能消除闭孔神经反射。在椎管内麻醉的基础上加闭孔神经阻滞能减轻闭孔神经反射。可优先考虑双侧阻滞。根据文献报道，近端和远端闭孔神经阻滞均能减少尿道前列腺癌电切除术术中闭孔反射发生率，且与远端阻滞相比，近端闭孔神经阻滞后10 min及15 min时大腿内收肌肌力下降程度更大（P＜0.05）；闭孔神经阻滞操作时间、手术时间更短，阻滞成功率更高（P＜0.05）；闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血等并发症发生率更低（P＜0.05）。

  问题七：想请教一下局部复合使用的问题，一直有不推荐复合使用局部的声音 ，原因是复合使用会增加神经损伤风险，但具体的机制是什么呢？而且在临床应用中我个人暂未发现这方面风险，反倒觉得局部复合使用起效快，基本能做到打完即可摆消毒铺巾，单种的局部使用量也少。

  答：复合使用局部目前尚无明确临床研究支持。且利多卡因pH最低，为6。对于局部来说，pH越低，结合力越好，而利多卡因和其他局部混合，其结合力会显著下降，因此这种混合是没有理论基础支撑的，并且说明书也没有这样的药物配伍建议。另外，有研究表明，利多卡因和罗哌卡因混合使用，其神经毒性会增加。具体可查看文献NESTOR CC，NG C，SEPULVEDA P，et al.PHarmacological and clinical implications of local anaesthetic mixtures: a narrative review［J］.Anaesthesia.2022 Mar；77（3）:339-350.局部复合使用起效快可能是利多卡因本身就具有快速阻滞的错觉。实际从理论上来说，利多卡因的效果也被削弱了。

  答：欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）和美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）制定了一份关于小儿区域麻醉中局部和佐剂剂量的联合委员会实践咨询。Ecoffey C，Bosenberg A，Lonnqvist PA，et al.Practice advisory on the prevention and management of complications of pediatric regional anesthesia［J］. J Clin Anesth.2022 Aug；79:110725.除此之外，国内外专家共识，对于建议的小儿区域阻滞麻醉的局部物中均包含了罗哌卡因，同时建议区域阻滞在有局部中毒抢救能力，生命体征高级监护的中心进行。关于超说明书使用的法律风险，在2022年3月1日施行的《中华人民共和国医师法》第二十九条明确规定：医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。在尚且没有有效或者更好治疗方法等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，能够使用药品说明书里面未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。

  问题九：虽然现在B超应用相对普及，但是B超引导下神经阻滞还是有穿刺针直接损伤的情况？如果损伤了如何治疗？

  答：虽然超声应用极大地提高了神经阻滞的可视化，但是常规超声下辨别神经除了依据神经组织的超声成像特点，也依赖操作者对目标神经周围局部解剖的了解，超声成像质量不理想、未能显示针尖、解剖变异等情况会造成穿刺针对神经的机械损伤，尤其在患者复合全身麻醉以后。如果神经阻滞后感觉或运动异常超出了局部的作用时间，应考虑神经损伤的可能性。神经损伤的症状和维持的时间与损伤所致程度有关，轻微损伤通常在2周内恢复，而较重损伤可能会引起长期或永久功能障碍。目前没有特效药物或治疗方法促进神经修复，但能采用营养神经的方法，如使用糖皮质激素、维生素B12、鼠神经营养因子等，运动功能障碍还可配合积极的运动、理疗、矫形、中医等康复治疗方法，促进运动功能恢复。对于局部血肿压迫神经或严重轴索断伤的患者，在大多数情况下要外科手术探查，对神经进行减压松解或缝合。

  问题十：患者服用了利伐沙班，硫酸氢氯吡格雷之类的抗凝药，凝血功能异常，是否是神经阻滞的禁忌证？

  答：凝血功能异常并非神经阻滞的绝对禁忌证，而是相对禁忌证。应根据患者病情全方面分析和评估实施超声引导区域阻滞/镇痛的风险和收益。阻滞/镇痛操作前，应充分告知患者及家属相关风险，取得知情同意后谨慎实施。外周、浅表、血管少、成像清晰等是凝血功能障碍时神经阻滞的有利因素。

  问题十一：全膝关节置换术比较完善的术后镇痛方案有哪些？（硬膜外镇痛除外）国产罗哌卡因作为术后镇痛用药浓度是多少？

  答：全膝关节置换术涉及的主要神经支配来自股神经、闭孔神经和坐骨神经，较完善的神经阻滞方案包括腰丛阻滞、髂筋膜阻滞及股三角阻滞与坐骨神经阻滞的组合，坐骨神经阻滞入路包括骶旁入路、经臀入路、臀下入路及臀横纹下入路。术后镇痛中罗哌卡因的浓度选择取决于多种因素，包括手术类型、患者情况、阻滞部位、还有是不是联合使用其他药物等，为在实现有效镇痛同时保留运动功能，我们常用的浓度为0.1%～0.2%。

  问题十二：超声引导下星状神经节阻滞治疗用1%利多卡因1.5～5mL都不同程度的出现霍钠综合征，多少计量才能达到最好的治疗效果？置管治疗神经血管旁最长能保留几天？臂丛腋路神经阻滞避不开血管了，能多方位入路阻滞吗？

  答：霍纳综合征的出现即是星状神经节阻滞成功的表现，星状神经节阻滞治疗往往需要连续数次作为一个疗程进行，其效果随患者情况和疼痛表现不同而有所差异，难以界定最佳治疗剂量。超声引导下星状神经节阻滞，目标表浅，建议不超过5mL，容量过大易增加喉返神经阻滞的发生率。连续置管的最长时间没确切结论，置管时间依据患者镇痛需求、感染风险、穿刺部位护理情况、患者一般情况等选择，建议不超过一周。臂丛腋路神经阻滞评估血管过于丰富，平面内穿刺难以避开时可优先考虑结合平面外穿刺手法进行，或者考虑其它臂丛入路。

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  问题十三：做臂丛神经阻滞，C5、C6附近注射局部的时候，很少能扩散到C7，感觉之间有阻挡，是什么原因？

  答：在臂丛神经阻滞中，特别是对C5和C6根的注射，药物没有充分扩散到C7可能有几个因素。

  1.药物注射位置选择不当，药物注射位置不准确，可能会引起药物大多分布在在C5、C6而未能扩散到C7。

  2.解剖变异，部分患者的神经根位置和间隙与典型的位置可能有差异，这导致局部的扩散不及预期。

  3.局部量和压力，使用的局部量可能不足，或者注射时的压力不足以使药物扩散到所有目标区域。

  4.结构屏障：臂丛鞘和局部筋膜可能会形成物理屏障，阻碍药物的扩散。此外，炎症或纤维化也有一定的可能影响药物的扩散。

  总结，通过超声引导，可以更准确地定位注射点以及观察药物扩散情况，改善阻滞效果。对于同一个超声切面内的多支神经，多点注药原则是先深后浅、先细后粗。

  答：外周神经损伤的自我修复要取决于损伤的类型和程度。在大多数情况下，外周神经具有一定的自我修复能力。

  2.中度损伤（如部分神经纤维断裂）：修复时间在大多数情况下要数周到数月，具体时间依据损伤所致程度而定。

  3.重度损伤（如完全断裂）：在大多数情况下要手术修复。即使手术成功，神经纤维的再生也需要很久（通常超过几个月，甚至一年以上）。康复治疗在促进神经修复和功能恢复方面也起到重要作用。

  答：锁骨骨折手术的麻醉选择取决于多种因素，包括骨折的类型和位置、患者的年龄和健康情况以及患者的个人偏好。若选择神经阻滞，为实现良好的麻醉效果，常常要阻滞以下神经。

  1.锁骨上皮神经（颈丛分支），该神经支配锁骨上方至胸骨柄上缘的皮肤感觉。

  3.肩胛上神经（臂丛分支），源自臂丛C5神经前支，支配肩胛骨上部和锁骨下切迹处的皮肤感觉，以及冈上肌、冈下肌和小圆肌的运动。

  总结：在临床实践中，常常要联合阻滞颈浅丛和（肌间沟入路）臂丛神经阻滞。阻滞这些神经可以轻松又有效地麻醉锁骨和其周围区域，从而使患者在手术过程中保持舒适。这些阻滞能够最终靠超声引导做定位和注射，提高阻滞的精准度和效果。

  问题十六：手外伤肌腱手术，怎么能只阻滞感觉不阻滞运动，骨科医生有时想术中让病人手指动一下？

  答：在手外伤肌腱手术中，要实现仅阻滞感觉而不影响运动并不是特别容易。通常，感觉和运动纤维是混合在一起的。不过可以做以下考虑。1.高选择性远端局部阻滞，在手术切口部位进行局部局部注射，有时可以更多地阻滞感觉神经，但仍能保留一些运动神经功能。2.低浓度局部，使用较低浓度的局部物，能够大大减少对运动神经的阻滞效果，但这种方法的可控性较差。